Госдума 22 октября приняла в первом чтении законопроект, который серьезно изменит работу обязательного медицинского страхования (ОМС). Регионы получат право убирать из системы страховые компании и отдавать их функции территориальным фондам ОМС. Чем это грозит пациентам?
Вызвавший общественный резонанс законопроект №1026186-8 разработан Минздравом и предусматривает изменения в федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (№326-ФЗ).
Что поменяется
Если законопроект примут окончательно, с 2026 года российские регионы получат право передавать функции независимых медицинских страховщиков территориальным фондам ОМС, которые подчиняются местным властям.
Сейчас страховые компании обеспечивают граждан полисами, оплачивают оказанную медицинскую помощь, защищают права застрахованных лиц, проводят медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медпомощи.
По данным Банка России, для оплаты медпомощи по ОМС в прошлом году выделили 3,3 триллиона рублей. Более 90% этих средств распределили с помощью десяти страховых компаний. Всего в системе ОМС работает 23 страховщика.Зачем нужны изменения
Разработчики законопроекта считают, что постепенный вывод из ОМС страховщиков удешевит обслуживание системы страхования, высвобожденные средства будут направлены на финансирование оказания медпомощи населению.
Взимаемые страховщиками с медучреждений штрафные санкции не будут оседать в страховых компаниях, а станут направляться из территориального фонда ОМС обратно в систему здравоохранения, пояснил председатель комитета по охране здоровья Госдумы Сергей Леонов.
Также предполагается, что врачи будут тратить больше времени на пациентов, а не на отчетность и разборки с частными страховыми организациями. Реформу успешно «обкатали» в новых регионах — там медпомощь с 2022 года оказывается без участия страховщиков.
Как ОМС работает сейчас
Система ОМС построена на отчислениях и взносах работодателей (за своих работников). Медицинские организации за оказание услуг пациентам получают денежное возмещение. Все деньги распределяет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
Территориальные фонды ОМС заключают договоры со страховыми компаниями и медицинскими учреждениями. Пациент с полисом ОМС обращается к врачу, клиника оказывает услугу и фиксирует ее в системе.
Медицинские учреждения ежемесячно передают счета в страховую компанию, которая выдала полис гражданину. Страховая компания проверяет услугу — если все в порядке, она оплачивается. Цель проверки — обеспечение целевого использования денег.
Кроме работы по обращениям пациентов и жалобам страховщики регулярно проводят выборочные экспертизы качества медицинской помощи. Если выявляются нарушения, учреждение лишают части выплат, а страховые компании получают процент от этого «штрафа».
Какие риски
Сейчас страховые компании защищают интересы застрахованных граждан, так как они финансово заинтересованы в поиске нарушений. Каждый застрахованный вправе обратиться к страховщику за защитой, если считает, что ему предоставили некачественные медицинские услуги.
Передача их функций территориальным фондам ОМС фактически разрушит существующую структуру, так как эти фонды — часть той же системы здравоохранения, что и больницы, у них один «хозяин» в лице государства, отмечают критики законопроекта.
Кроме этого, в результате принятия решения возникает риск дифференциации прав застрахованных граждан, проживающих в разных субъектах РФ, предупредил в интервью ТАСС заместитель гендиректора страховой компании «СОГАЗ-Мед» Сергей Плехов.
«В одних регионах застрахованные смогут пользоваться поддержкой страховых медицинских компаний, контролем качества медицинской помощи, ее доступности, сопровождением, а в других не смогут», — подчеркнул он.
Выдавливание страховщиков из ОМС в случае принятия поправок рано или поздно приведет к ситуации, в которой пациент останется один на один с медицинской бюрократией — если что-то пойдет не так, жаловаться будет некому.
