Никакие вливания денег не дадут эффекта для российской медицины, пока сама организация здравоохранения не станет ориентированной на пациента. Сегодняшняя система, когда медучреждения имеют разную подведомственность и не связаны между собой, во многих случаях не позволяет проводить эффективное лечение. Такое мнение высказала исполнительный директор Ассоциации руководителей медицинских организаций Сибири Елена Бобяк.
Также эксперт объяснила, почему частные клиники, к примеру новосибирские, не лечат в рамках ОМС, зачем врачи совмещают работу в разных клиниках, и почему вчерашние выпускники вузов уходят из профессии, а некоторые пациенты просто перестают лечиться.
— Какая на сегодня основная проблема в медицинской сфере региона?
— Когда мы говорим о системе здравоохранения, часто подразумеваем под этим государственные учреждения, это далеко не так. Если вы откроете Конституцию РФ или федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан», то увидите, что там нет упоминания о форме собственности. То есть, система здравоохранения — это система, объединяющая медицинские организации всех форм собственности: и государственные, и частные, и ведомственные, и так далее.
В большинстве развитых стран мира система здравоохранения объединяет все эти ресурсы для того, чтобы создать работающую модель, которая удовлетворяла бы в первую очередь пациентов. У нас в России такой системы здравоохранения нет.
Существуют разрозненные учреждения, подведомственные разным учредителям: муниципальные клиники передали в управление региональных властей, есть федеральные клиники (НИИТО, Мешалкина), есть частные клиники. И они между собой очень мало связаны.
Пациент, пролечившись в федеральной клинике — томском НИИ онкологии — не передается по месту жительства для наблюдения в онкологический диспансер. Его, допустим, пролечили хорошими препаратами, сделали два курса химии, он возвращается в Новосибирск, а у нас нет таких препаратов и его начинают другими лечить. Это неэффективное лечение.
— А денежные вливания что-то улучшили?
— В государственное здравоохранение на протяжении последних лет было вложено много средств. Но с моей точки зрения, это не принесло существенно результата. Средства вкладывали в строительство зданий и покупку оборудования, что, естественно, не решило никаких проблем. Потому что мы по-прежнему сталкиваемся с нехваткой кадров или их низкой квалификацией.
Врачам в поликлиниках практически невозможно работать: система отчетности и требований приводит к тому, что врач целыми днями пишет отчеты и ему некогда посмотреть больного.
Систему надо менять в первую очередь организационно и когда это будет происходить, тогда и врачи, и пациенты почувствуют изменения.
Сейчас широко обсуждается вопрос о строительстве девяти новых поликлиник в микрорайонах Новосибирска и это называют государственно-частным партнерством. Но оно, скорее, в сфере строительства. Наша ассоциация предлагала не строить новые здания и не брать заемные деньги (инвестора), а гарантировать частным клиникам объемы финансирования по ОМС как для муниципальных. Тогда они сами все купят, построят, обеспечат кадрами.
Этот вариант даже не рассматривается министерством здравоохранения Новосибирской области, хотя и Москва, и Томск, и Питер уже давно идут по этому пути.
— Это зависит от региональных властей?
— Конечно, это полностью в компетенции региональных властей. Они приводят доводы, что не могут передать поликлиники частникам, вдруг те передумают. Как показывает опыт других регионов, частная медицина не передумает, это же адекватные люди, тем более, это будет подкреплено договорными отношениями.
— Вы сказали, что в здравоохранении нужно изменить организационную структуру. Почему же этого не делается?
— Существует положение о деятельности министерства здравоохранения Новосибирской области. В нем прописано, что их главная задача — обеспечить качественную доступную медицинскую помощь населению. Но на деле про население никто не помнит.
В этом году 47 частных клиник Новосибирской области вошли в систему ОМС, но в феврале министр регионального минздрава Олег Иванович Иванинский издал приказ, фактически исключающий частников из ОМС на весь год. Он сказал нам, что мы выполнили это госзадание за январь и февраль, и денег нам больше не дадут.
А частные клиники наняли сотрудников, купили оборудование, обеспечили рабочие места, к ним пациенты ходят лечатся. Их лишили госзадания, и практически все это время мы судились, чтобы опротестовать приказ. Олег Иванович тогда дал интервью, где сказал, что ему нужно обеспечить свои лечебные учреждения госзаданием и своих врачей зарплатой. Вот о чем он думает. И об этом думает каждый чиновник: это мое, а это — чужое.
А о пациенте никто не думает, где ему лучше. Наверное, пациенту лучше лечить зубы в частной клинике, где ему впервые в жизни объяснили, какие услуги бесплатные по полису, а за что придется заплатить. И все это законно по квитанциям. Бесплатную помощь они оказывали на нормальном уровне и их исключили...
— И какая теперь перспектива с ОМС?
— Было заседание антимонопольной комиссии 9 декабря, УФАС полностью признало, что приказ не законный. Министру здравоохранения вынесут предписание, что надо устранить недостатки. При этом год фактически клиники не работали.
Когда они (областной минздрав) отчитываются перед Москвой, то сообщают, что 47 частных организаций работают в системе ОМС, по факту 38 из них не работает, потому что их лишили госзаказа.
Эти 47 частников сто раз подумали перед тем как пойти в ОМС, это реально невыгодно, это работа на перспективу, что когда-нибудь появится дополнительный поток пациентов. Тарифы там смешные, ни о какой выгоде там речи не идет.
У нас регион считается благополучный с точки зрения участия частников в ОМС, но это только видимость. Часть из частников уже отказались от этой идеи. Потому что они в такие игры больше играть не хотят. Им пришлось полностью перестраивать работу, у них были планы, были приняты на работу дополнительные сотрудники...
А после того, как клинику исключили из госзадания, пришел пациент лечиться и ему лечебное учреждение отказало, он в суд подает на клинику, а не на министерство здравоохранения. И он будет прав, так как организация числится в реестре, у него есть полис ОМС, он имеет право здесь лечиться.
Кто-то из медорганизаций рискнул и продолжил работать, и теперь они будут взыскивать потраченные деньги через суд. Они конечно их получат, но вы представьте это судебное производство, юристы... это огромный объём работы.
— В соседних регионах другая ситуация?
— В Томске есть Центр семейной медицины, он работает в системе ОМС 14 лет. У них много филиалов и я была долго убеждена, что у них лечатся только обеспеченные люди. Но нет, это бабушки в основном, потому что им впервые жизни кто-то объяснил, что платно, а что бесплатно.
А бабушкам много надо? Прийти к врачу, поговорить, чтобы их посмотрели, давление померили, сахар проверили, ЭКГ сделали.
В Томске всегда было более лояльное руководство и в целом прогрессивный регион.
Центр новых медицинских технологий в Новосибирске хотел работать по ОМС и передумал по выше обозначенным причинам. У них есть кадры великолепные, у них есть много того, чего и близко нет в амбулаторном звене города. Они хотели вступить в ОМС, но им предложили тарифы четвертого уровня — самые низкие. В разы меньше, чем в поликлинике №1 или №20.
Непонятно, как определяется — какие клиники какого уровня. Министерство здравоохранения ссылается на приказ, а приложения к приказу нет, никто в глаза не видел, где бы объяснялось, как устанавливается уровень учреждения.
Единственное, что они пояснили, что первый уровень дается по количеству прикрепленных пациентов. Получается, что можно открыть поликлинику, никак ее не оснастить, принять на работу кого попало, и прикрепить себе много пациентов, и это будет поликлиника первого уровня и у нее будут самые большие тарифы?
— Уже несколько лет действуют стандарты медицинской помощи. Что они изменили в реальности?
— Стало значительно хуже. Если в поликлинике было 125 отчетов, то сейчас их стало гораздо больше. Больше не изменилось ничего.
Есть инфляция, подорожали все расходники. А здравоохранение — абсолютно импортозависимая отрасль. У нас все оборудование, нормальные медикаменты импортные, и они подорожали минимум в два раза. А тарифы остались те же.
— В декабре правительство ограничило допуск иностранных лекарств к госзакупкам. На чем это может сказаться?
— Под этот закон попадают только те препараты, у которых есть российские аналоги. Если есть два аналога российских, а третий препарат зарубежный, то он выбывает из торгов.
Речь идет о дорогостоящих препаратах, которые чаще всего применяются в экстренной помощи — в кардиологии, например, при сосудистых катастрофах, и в онкологии — химиотерапия. В этих сферах в основном работают только государственные медицинские организации. Конечно, наши аналоги в основном большинстве очень сильно отличаются от зарубежных препаратов. Дженерики (аналоги оригинальных лекарств) обычно немного хуже, а отечественные дженерики сильно хуже зарубежных.
— Вы говорили о нехватке кадров. Врачи продолжают совмещать работу в частных и государственных клиниках?
— Совмещают и ищут работу лучше, огромное большинство выпускников вуза уходит из профессии. Почему? Вы готовы не спать восемь ночей в месяц с последующим дневным дежурством, нести дикую ответственность и получать за это 15-16 тысяч рублей, максимум 20 тысяч?
Администратор в клинике получает 15-20, продавец в магазине — 20 тысяч рублей. В перспективе карьеры врача ждет то, что он будет также работать много, тяжело и трудно, ответственность будет все больше, будут постоянно ругать и наказывать, а зарплата станет в районе 40 тысяч рублей.
Но дело не только в зарплате. Например, врач на приеме понимает, что пациенту надо сделать ряд обследований потому, что подозревается тяжелый диагноз. Он понимает, что из этого сцинтиграфии (метод функциональной визуализации) костей у него нет, МСКТ (мультиспиральная компьютерая томография) с контрастированием нет, иммуногистохимического обследования (метод микроскопического исследования тканей) нет, и в большинстве случаев, он не говорит об этом пациенту.
Почему? Он двадцать раз сказал, пациент сделал платно, половина из больных пришла в страховую компанию, предъявила чек и получила деньги обратно, страховая сняла деньги с лечебного учреждения, к врачу пришел главврач — долго орал, лишил премии.
И получается, что врач либо перестал говорить пациентам, что в их больнице нет обследований, лекарств, лучшего способа лечения, либо ушел из профессии — ему стыдно.
Например, стандарт обследования при подозрении на рак желудка в продвинутой стадии — МСКТ органов брюшной полости с контрастированием. По стандарту на усмотрение врача только одному или трем пациентам из десяти надо провести это обследование. Но по-хорошему, его надо проводить всем. Как врач определил кому из десяти проводить обследование? У нас декларируется, что все бесплатно, а по факту получается, что далеко не все.
Система с перекосами. Причем, в разные стороны. Например, люди с температурой или давлением вызывают скорую помощь или врача на дом. Я это считаю неприличным, это очень дорого и неоправданно.
У нас врачи ездят на 15 вызовов на температуру и давление, когда они приезжают и кладут бабушке таблетку под язык. И только три вызова, когда люди нуждаются в спасении. К этим трем они могут и не успеть.
За границей люди сами приезжают в приемный покой больницы, где есть парамедик, который сортирует — кому экстренно, а кто может в очереди посидеть.
Если человеку страшно, он не знает, что с ним, но может ходить, то надо вызвать такси или попросить родственников довезти в приемный покой больницы. А у нас скорая катается по городу. Врачи боятся отказывать, потому что они становятся крайними.
— Московская сеть клиник «Мать и дитя» скупила в Сибири клиники, работающие с ЭКО. Не приведет ли это к монополизации этой сфере?
— Если у нас кто и нарушает антимонопольное законодательство, то это государственные клиники. Частников штрафуют сразу за любые пустяки.
На одной из страниц сайта нет надписи: «Возможны противопоказания, обратитесь к специалисту», — и все, штраф 150 тысяч рублей. А министр здравоохранения издает приказ, нарушающий ряд статей федерального закона, и ему за это ничего...
— Но все же, частным клиникам удается держаться на плаву?
— Потому что они нормально работают и к ним идут лечиться, только за счет их репутации. Потому что каждый главный врач в муниципальной клинике знает, сколько он получит денег на год, как бы он не работал. Для любой частной клиники такое представить сложно. Если они будут работать плохо, никто не придет и деньги не даст.
— В кризис у населения денег становится меньше. Уходят ли пациенты в государственные клиники?
— Пока резкого спада нет. Хорошо, если человек при отсутствии денег пошел вместо частной в государственную клинику. Но чаще люди перестают просто обращаться за медицинской помощью. Поэтому через какое-то время мы увидим всплеск тяжелых заболеваний, хронизацию процессов, запущенных случаев.
— Какие планы у ассоциации по изменению ситуации? Какие шаги будут сделаны в 2016 году?
— Мы по-прежнему будем отстаивать интересы частников, мы собираемся продолжить свою работу в области ОМС и также внесения предложений по поводу изменений в законодательную базу. Для этого мы повторно обратимся в прокуратуру области по вопросам распределения объемов медицинской помощи в системе ОМС и оплаты за ее оказание.
— Кто и как может изменить сложившуюся негативную ситуацию в здравоохранении?
— Чтобы изменить ситуацию радикально, нужно решение первых лиц государства, потому что с законодательной базой у нас нет проблем, а есть негласные правила, с которыми бороться крайне тяжело.
— Вы говорили про положительный опыт Томской области. Есть ли в Сибири еще благополучные регионы в плане развития медицины?
—В плане развития медицины Новосибирская область самая благополучная, все-таки, третий город в России. А в плане работы частных медицинских организаций в ОМС мы далеко не на первом месте.
